Aide

Si vous avez des questions concernant le Programme, le Formulaire de Demande, le Formulaire relatif aux Pièces justificatives ou tout autre formulaire du Programme, ou si vous avez besoin d’aide pour soumettre un formulaire, vous pouvez :

• consulter les instructions relatives aux modalités de dépôt d’une Demande ci-dessous ;
• consulter la Liste de Contrôle (Checklist) pour les Demandes ci-dessous; 
• consulter les Questions fréquemment posées ; et/ou
• Si vous ne trouvez pas de réponse à vos questions dans les documents mentionnés ci-dessus, vous pouvez également contacter l’Administrateur du Programme :
  • par courriel à l’adresse covaxclaims@esis.com; ou
  • par courrier adressé à l’un des Centres régionaux du Programme ou au siège de l’Administrateur aux États-Unis ; ou
  • par téléphone en appelant la Ligne d’assistance téléphonique mondiale (qui peut être payante ou gratuite, selon le pays depuis lequel vous appelez), ou l’un des numéros de téléphone directs (payants) des Centres régionaux du Programme.

Instructions Relatives Au Dépôt D’Une Demande De Compensation Dans Le Cadre Du Programme De Compensation Sans Faute Pour Les Economies Remplissant Les Conditions Pour Bénéficier Du Système De Garantie De Marché Du COVAX

LES DEMANDES PEUVENT ÊTRE DÉPOSÉES SUR covaxclaims.com

A. Informations générales

Tous les Vaccins mis à disposition ou achetés via le mécanisme COVAX auront reçu une approbation réglementaire ou une autorisation d’utilisation d’urgence, permettant leur disponibilité générale, y compris dans votre pays. COVAX ne fera aucun compromis sur l’innocuité et l’efficacité des vaccins contre la COVID-19 qu’il distribue et s’appuiera, en plus de tous les processus rigoureux qu’il a mis en place, sur les autorités réglementaires pour s’en assurer. Néanmoins, tous les vaccins approuvés pour un usage général peuvent, dans de rares cas, provoquer des Évènements indésirables graves. Les Évènements indésirables graves sont des réactions ou des événements inhabituels qui peuvent survenir pendant ou après l’administration du Vaccin et qui peuvent provoquer un Dommage.

B. À propos du Programme

Si vous avez subi un Dommage (ou si une personne au nom de laquelle vous êtes autorisé à agir a subi un Dommage) à la suite de l’administration d’un Vaccin contre la COVID-19 acheté ou mis à disposition via le mécanisme COVAX, vous pouvez prétendre au versement d’une compensation forfaitaire dans le cadre du Programme de compensation sans faute pour les économies remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX (le « Programme »).

L’Administrateur du Programme, ESIS Inc. (« l’Administrateur »), est un administrateur indépendant qui a plus de 30 ans d’expérience dans le traitement des demandes de compensation, et qui dispose de centres régionaux partout dans le monde en mesure d’aider les personnes qui souhaitent déposer une demande de compensation dans les 92 économies remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX. Vous trouverez ci-dessous les coordonnées de l’Administrateur.

Veuillez consulter le site web du Programme, à l’adresse covaxclaims.com (veillez à ne pas ne pas oublier le « s » à claims) pour plus d’informations sur le Programme. Ce site web comprend des informations et des ressources (disponibles en anglais, français et espagnol) sur le Programme, notamment :

1. le Protocole relatif au Programme (c’est-à-dire la procédure à suivre), le Formulaire de Demande de compensation, le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et les autres formulaires mis à disposition dans le cadre du Programme ;
2. les questions et réponses fréquemment posées sur le Programme (« FAQ») ; et
3. les coordonnées de l’Administrateur, y compris : a) son adresse électronique ; b) les adresses postales et les numéros de téléphone directs (payants) des centres régionaux du Programme ; et c) le numéro de téléphone de la ligne d’assistance mondiale du Programme (qui peut être gratuite ou payante, en fonction de l’économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX depuis laquelle le Déposant appelle).

Nous vous invitons à lire attentivement le Protocole et les FAQ pour de plus amples informations sur la nature de la compensation accordée dans le cadre du Programme, les types de dommages susceptibles de donner lieu à une compensation et les autres conditions qui s’appliquent au Programme.

Veuillez également noter qu’un calendrier précis a été établi concernant l’envoi à l’Administrateur des documents relatifs à la Demande (c’est-à-dire : le Formulaire de Demande, le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et les autres documents qui doivent être joints à ces formulaires). Ce calendrier, qui est désigné sous la dénomination de « Période de référence » dans la Section 2(t) du Protocole relatif au Programme, est représenté graphiquement dans l’Annexe 6 (Graphique illustrant la Période de référence) du Protocole relatif au Programme. D’autres informations concernant la Période de référence sont également disponibles dans les FAQs.

Si vous avez des questions concernant le Programme, le Formulaire de Demande ou les autres formulaires pour lesquelles vous n’avez pas trouvé de réponses le site web du Programme (à l’adresse covaxclaims.com), ou si vous avez besoin d’aide concernant le dépôt d’un formulaire, merci de bien vouloir prendre contact avec l’Administrateur en utilisant les coordonnées figurant dans la partie D ci-dessous intitulée « Demandes d’assistance et questions ». Veuillez noter que l’Administrateur ne peut pas remplir un Formulaire de Demande ou les autres formulaires mis à disposition dans le cadre du Programme en votre nom.

C. Comment déposer une Demande de compensation dans le cadre du Programme

ÉTAPE 1: OBSERVEZ UN DÉLAI D’ATTENTE DE 30 JOURS APRÈS LA VACCINATION

Vous devez observer un délai de 30 jours après que le vaccin contre la COVID-19 distribué via le mécanisme COVAX vous a été administré (ou a été administré à la personne au nom de laquelle vous déposez une Demande), avant : a) de remplir ou de soumettre le Formulaire de Demande et le Formulaire relatif aux Pièces justificatives, et (b) de vous procurer les documents qui doivent être communiqués en même temps que ces formulaires. Une fois ce délai de 30 jours arrivé à son terme, la demande peut être déposée. 

Exception: Le délai d’attente de 30 jours ne s’applique pas dans le cas où : 1) le Patient est décédé après qu’un Vaccin lui a été administré, et 2) le décès du Patient est considéré par un Professionnel de santé agréé comme ayant été causé par ce Vaccin ou son administration.

Ce délai d’attente a pour objectif d’empêcher que les personnes qui souffrent d’Évènements indésirables non graves associés à un Vaccin contre la COVID-19 distribué via le mécanisme COVAX, ou à l’administration d’un tel Vaccin, qui ne relèvent pas du champ d’application du Programme, puissent demander une compensation à ce titre.

ÉTAPE 2: ASSUREZ-VOUS QUE TOUS LES DOCUMENTS RELATIFS À LA DEMANDE SONT DÛMENT REMPLIS, SIGNÉS ET DATÉS

Une fois le délai d’attente de 30 jours mentionné ci-dessus arrivé à son terme, vous pouvez déposer une Demande de compensation dans le cadre du Programme. Pour ce faire, vous devez : 1) remplir le Formulaire de Demande ; 2) demander au(x)  Professionnel(s) de santé agréé(s) concerné(s) de remplir le Formulaire relatif aux Pièces justificatives ; 3) vous procurer les autres documents qui doivent être joints à ces formulaires ; et enfin 4) les transmettre à l’Administrateur.

Le Formulaire de Demande, le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et les autres formulaires mis à disposition dans le cadre du Programme peuvent être téléchargés en anglais, en français et en espagnol sur le site web du Programme à l’adresse covaxclaims.com.

Le Formulaire de Demande (Annexe 2) peut, au choix, être : 1) complété directement en ligne sur le site web du Programme (covaxclaims.com); ou 2) vous pouvez télécharger, imprimer et remplir le Formulaire de Demande sur papier.

Le Formulaire relatif aux Pièces justificatives ou tout autre formulaire mis à disposition dans le cadre du Programme peut être téléchargé sur le site web du Programme (covaxclaims.com), imprimé et rempli sur papier (ou, dans le cas du Formulaire relatif aux Pièces justificatives, rempli sur papier par un ou plusieurs Professionnel(s) de santé agréé(s)). À l’exception du Formulaire de Demande, les autres formulaires du Programme (y compris le Formulaire relatif aux Pièces justificatives) ne peuvent pas être complétés en ligne sur le site web du Programme.

Le Formulaire de Demande, le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et tous les autres formulaires doivent être remplis et déposés en anglais, français ou espagnol uniquement ; aucune autre langue ne peut être acceptée par l’Administrateur. Cependant, les autres documents qui doivent être fournis avec le Formulaire de Demande et le Formulaire relatif aux Pièces justificatives (dont la liste figure dans ces formulaires) peuvent être rédigés dans d’autres langues. Veuillez consulter l’étape 3 ci-dessous pour plus de détails sur les modalités de dépôt des formulaires mis à disposition dans le cadre du Programme, une fois que ceux-ci auront été remplis.

ÉTAPE 3: ENVOYEZ TOUS LES DOCUMENTS RELATIFS À LA DEMANDE (ENSEMBLE ET EN MÊME TEMPS) À L’ADMINISTRATEUR EN UTILISANT L’UN DES MOYENS DE COMMUNICATION CI-DESSOUS

Une fois l’ensemble des documents relatifs à votre Demande de compensation dûment remplis, signés, datés, et obtenus, vous pouvez les envoyer à l’Administrateur. Veuillez noter que tous les documents doivent être envoyés ensemble et en même temps par l’un des moyens de communication indiqués ci-dessous. N’oubliez pas également qu’ils doivent être envoyés avant la fin de la Période de référence mentionnée dans la partie B ci-dessus.

Vous pouvez transmettre le Formulaire de Demande et les autres documents directement en ligne via le site web du Programme, par courriel ou par courrier postal. De plus amples informations à cet égard sont disponibles ci-dessous.

1. Dépôt d’une Demande en ligne : Pour soumettre les documents relatifs à la Demande en ligne, vous devez :
   1. compléter et soumettre le Formulaire de Demande directement en ligne (ou si vous avez rempli le formulaire sur papier, le soumettre en ligne) sous l’onglet « Dépôt en ligne des documents relatifs à la demande » ; et
   2. téléverser et soumettre le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et les autres documents qui doivent être joints au Formulaire de Demande et au Formulaire relatif aux Pièces justificatives, directement sous l’onglet   Dépôt en ligne des pièces jointes à la Demande.
2. Dépôt d’une Demande par courriel : Pour soumettre les documents relatifs à la Demande par courriel, vous devez a) numériser le Formulaire de Demande imprimé dûment rempli, le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et les autres documents qui doivent être joints à ces formulaires ; et (b) envoyer ces formulaires et les documents numérisés (en tant que pièce(s) jointe(s)) par courriel à covaxclaims@esis.com.
3. Dépôt d’une Demande par courrier postal: Pour soumettre les documents relatifs à la Demande de compensation par courrier postal, veuillez envoyer le Formulaire de Demande imprimé et rempli, le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et les autres documents qui doivent être joints à ces formulaires, par courrier postal à l’un des Centres régionaux du Programme.

Tous les formulaires de Demande seront horodatés par l’Administrateur dès leur réception. Dans les 24 heures suivant la réception par l’Administrateur, celui-ci vous enverra un accusé de réception (par courriel ou courrier postal) des documents relatifs à la Demande. Cet accusé de réception comprendra votre numéro de Demande, le nom du représentant de l’Administrateur chargé du traitement de la Demande et ses coordonnées directes. 

D. . Demandes d’assistance et questions

Si vous avez des questions d’ordre général sur le Programme ou la procédure de Demande, vous pouvez contacter l’Administrateur par l’un des moyens de communication suivants :

1. Par courriel: :  Vous pouvez envoyer vos questions à l’Administrateur par courriel à l’adresse suivante : covaxclaims@esis.com
2. Par courriel postal: Vous pouvez envoyer vos questions à l’Administrateur par courrier à l’adresse suivante :
   1. à l’un des centres régionaux du Programme dont les adresses figurent à l’annexe 1 des présentes instructions (Coordonées des centres régionaux)  et sont également disponibles sur le site web du programme (covaxclaims.com) ; ou
   2. au siège de ESIS aux États-Unis, dont l’adresse est indiquée ci-dessous:
      ESIS
      New Claims Reporting
      Attention: Covax Team
      P.O. Box 5129
      Scranton, PA 18505-0568
      United States of America
3. En appelant la ligne d’assistance mondiale ou l’un des centres régionaux du Programme: Vous pouvez appeler l’un des numéros de téléphone ci-dessous si vous souhaitez bénéficier de l’aide d’un représentant de l’Administrateur. Veuillez noter toutefois qu’il n’est pas possible de remplir ou de soumettre une Demande de compensation  ou tout autre formulaire mis à disposition dans le cadre du Programme par téléphone. Les appels aux centres régionaux du Programme sont payants. Les appels à la ligne d’assistance mondiale peuvent être gratuits ou payants, en fonction de l’économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX depuis lequel vous appelez. Il vous appartient de vérifier si des frais s’appliquent ou non avant d’appeler la ligne d’assistance mondiale.

   Ligne d’assistance téléphonique mondiale	1-833-276-8262
   Afrique	+27 (0)11 463 5900
   Asie-Pacifique	+61 7 3223 3100 +65 6632 8639 +852 2526 5137
   L'Europe	+49 211 95456250 +32 2 257 03 52
   Inde	+91 (020) - 26612524
   Amérique latine	+52 55 5093 6467 +55-11-3879-7500
   Moyen-Orient et Afrique du Nord	+971 4 345 9541 +972 35 628 811

LISTE DE CONTRÔLE (CHECKLIST) POUR LES DEMANDES DE COMPENSATION DANS LE CADRE DU PROGRAMME DE COMPENSATION SANS FAUTE POUR LES ÉCONOMIES REMPLISSANT LES CONDITIONS POUR BÉNÉFICIER DU SYSTÈME DE GARANTIE DE MARCHÉ DU COVAX

La présente liste a pour objectif de vous aider à soumettre votre Demande dans le cadre du Programme de compensation sans faute pour les économies remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX (« le Programme »). Vous disposez de tout le temps nécessaire pour soumettre votre Demande, veuillez donc vous assurer que votre dossier de Demande soit aussi complet que possible avant de le soumettre.

Les termes utilisés dans la présente liste de contrôle portant une majuscule ont le sens qui leur est donné dans le Protocole relatif au Programme. Veuillez lire attentivement le Protocole et les Questions fréquemment posées (qui peuvent être consultés sur le site covaxclaims.com) pour en savoir plus sur le Programme, notamment qui peut faire une Demande de compensation.

Il est important de cocher toutes les cases « OUI » de la liste pour éviter que votre Demande ne soit rejetée ou que son traitement ne soit retardé. Toutefois, le fait de cocher toutes les cases « OUI » ne signifie pas automatiquement que votre Demande sera recevable ou que vous obtiendrez une compensation au titre du Programme. Plusieurs conditions doivent être remplies pour cela, comme il est indiqué dans le Protocole relatif au Programme. Pour toute question, veuillez contacter l’Administrateur du Programme par courrier électronique à l’adresse covaxclaims@esis.com avant de déposer votre dossier de Demande.  

ACTION	OUI	NON
Êtes-vous (ou la personne que vous représentez est-elle) : un ressortissant d’une économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX ; ou un résident d’une économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie du marché du COVAX ; ou une personne faisant partie d’une des populations visées par le stock tampon de vaccins à usage humanitaire du COVAX dans une économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX ?
Vous a-t-on administré (ou à la personne que vous représentez) un vaccin contre la COVID-19 reçu par l’intermédiaire du Mécanisme COVAX dans une économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX ?
Si votre Demande porte sur une invalidité permanente, avez-vous attendu au moins 30 jours après l’administration du Vaccin avant de commencer à remplir le Formulaire de Demande?
Si votre Demande porte sur une invalidité permanente, avez-vous attendu au moins 30 jours après l’administration du Vaccin avant de demander à un ou des Professionnels de santé agréés de remplir le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et/ou de réunir les documents supplémentaires indiqués à la question n° 11 ci-dessous ?
Avez-vous rempli et déposez-vous votre Formulaire de Demande en anglais, en français ou en espagnol (et non dans une autre langue) ?
Avez-vous rempli toutes les sections et répondu à toutes les questions du Formulaire de Demande en donnant autant de précisions que possible, y compris sur le Vaccin administré ?
Avez-vous indiqué votre nom complet, signé et daté à la section 14 du Formulaire de Demande?
Avez-vous demandé à un ou plusieurs Professionnels de santé agréés de remplir le Formulaire relatif aux Pièces justificatives en anglais, en français ou en espagnol (et non dans une autre langue) ?
Déposez-vous le Formulaire relatif aux Pièces justificatives : en même temps que (c’est-à-dire avec) le Formulaire de Demande ; et en anglais, en français ou en espagnol uniquement (et non dans une autre langue) ?
Chaque Professionnel de santé agréé qui a rempli le Formulaire relatif aux Pièces justificatives a-t-il indiqué son nom complet, signé et daté à la fin dudit Formulaire ?
Déposez-vous les documents supplémentaires suivants (dans une quelconque langue) en même temps (c’est-à-dire avec) le Formulaire de Demande et le Formulaire relatif aux Pièces justificatives : Factures, reçus ou autres preuves de paiement de tous les frais médicaux (y compris les frais d’hospitalisation) entraînés par le Dommage pour lequel la Demande est faite ; et Si vous déposez la Demande au nom d’un Patient qui est décédé, est un enfant, est handicapé ou qui n’a pas la capacité juridique de déposer une Demande : une procuration ou une déclaration devant un Notaire agréé conformes aux exigences détaillées à la Section 8(c) du Formulaire de Demande.
Soumettez-vous l’ensemble du dossier de Demande (qui doit comprendre : i) le Formulaire de Demande, ii) le Formulaire relatif aux Pièces justificatives, iii) les documents supplémentaires énumérés à la question N° 11 ci-dessus) à l’Administrateur du Programme par l’un des moyens suivants : En remplissant le Formulaire de Demande en ligne sur le portail Web du Programme (Formulaire de demande) et aussi en téléchargeant le Formulaire relatif aux Pièces justificatives sur le portail Web du Programme (Pièces jointes de la demande) ; ou En envoyant l’intégralité de votre dossier de Demande par courrier électronique (covaxclaims@esis.com) ; ou En envoyant l’intégralité de votre dossier de Demande par courrier postal à l’un des centres régionaux du Programme (voir l’annexe 1 du Formulaire de Demande).
Avez-vous déposé l’intégralité de votre dossier de Demande avant la fin de la Période de référence qui s’applique à votre cas (comme indiqué à la section 2 (t) du Protocole relatif au Programme et dans les Questions fréquemment posées) ?

Une version plus longue de cette Liste de Contrôle (Checklist) pour les Demandes, comportant des informations plus détaillées, peut être consultée ici.