Comment soumettre une Demande dans le cadre du Programme ?

Assurez-vous que vous soyez éligible pour soumettre une Demande

Vous pouvez soumettre une Demande si vous (ou la personne que vous représentez remplit) remplissez les conditions suivantes :

• vous êtes résident ou citoyen de l’une des économies remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX, ou
• vous êtes une personne appartenant à une population visée par le stock tampon de Vaccins à usage humanitaire mis en place dans le cadre du mécanisme COVAX, telle que définie et mise à jour de temps à autre par le Comité permanent inter-organisations (CPI), dans une économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX, et 
• un Vaccin vous a été administré dans une économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX, et
• vous avez subi un Événement indésirable grave :
  • associé à un Vaccin reçu via le mécanisme COVAX dans l’une des économies remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché ou à son administration (dans la mesure où le Vaccin a été affecté pour livraison via le mécanisme COVAX à une économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX ou à une Agence Humanitaire pour l’utilisation au sein d’une économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX, jusqu’au 30 juin 2023 inclusivement, tel que vérifié par l’Administrateur grâce au(x) numéro(s) de lot ou de lot de fabrication du Vaccin), et 
  • qui vous a occasionné un Dommage.

Qu’entend-on par « Dommage » ?

Le Programme couvre les lésions corporelles ou les pathologies graves dont souffre un Patient qui :

• entraîne une Invalidité totale ou partielle permanente ; ou
• se traduit par une malformation ou une maladie congénitale et entraîne une Invalidité totale ou partielle permanente chez l’enfant à naître ou le nouveau-né d’une femme qui a reçu un Vaccin ; ou
• entraîne la mort.

Respectez toutes les étapes de la procédure de dépôt d’une Demande

ÉTAPE 1 : OBSERVEZ UN DÉLAI D’ATTENTE DE 30 JOURS APRÈS LA VACCINATION

Vous devez observer un délai de 30 jours après l’administration de la dose de Vaccin contre la COVID-19 distribuée via le mécanisme COVAX qui est réputée avoir provoqué le Dommage, avant (a) de soumettre une Demande de compensation dans le cadre du Programme, et (b) de vous procurer les documents qui doivent être communiqués en même temps que votre Demande.

Exception : Le délai d’attente de 30 jours ne s’applique pas si le Patient est décédé à la suite de l’administration de la dose d’un Vaccin et si le décès du Patient est considéré par un Professionnel de santé agréé comme ayant été causé par ce Vaccin ou son administration.

ÉTAPE 2 : ASSUREZ-VOUS QUE TOUS LES DOCUMENTS RELATIFS À LA DEMANDE SONT DÛMENT REMPLIS, SIGNÉS ET DATÉS

Une fois le délai d’attente de 30 jours mentionné ci-dessus arrivé à son terme, vous pouvez soumettre une Demande de compensation dans le cadre du Programme. Pour ce faire, vous devez :

1. remplir le Formulaire de Demande ; 
2. demander au(x) Professionnel(s) de santé agréé(s) de remplir le Formulaire relatif aux Pièces justificatives ; et
3. vous procurer les autres documents qui doivent être joints à ces formulaires, notamment :
   • les factures, reçus ou autres preuves de paiement de tous les frais médicaux (y compris les frais d’Hospitalisation) engagés à la suite du Dommage, 
   • si vous soumettez une Demande au nom d’un Patient, une procuration ou une déclaration devant un Notaire agréé attestant que vous êtes le parent, le tuteur, l’héritier ou le représentant légal de ce Patient,
   • les documents rédigés par le(s) Professionnel(s) de santé agréé(s) qui doivent être joints au Formulaire relatif aux Pièces justificatives,
   • tout autre document ou information venant à l’appui de votre Demande, et 
4. soumettre tous les documents à l’Administrateur.

Tous les formulaires relatifs au Programme et les autres ressources (par exemple, les Questions & Réponses (FAQs) et la Liste de Contrôle) sont disponibles sous la rubrique Formulaires et autres documents imprimables du Programme.

Vous pouvez remplir le Formulaire de Demande en ligne si vous le souhaitez, ou vous pouvez le télécharger, l’imprimer et le remplir sous format papier. 

Le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et les autres formulaires relatifs au Programme (à l’exception du Formulaire de Demande) ne peuvent pas être remplis en ligne sur le site web du Programme ; ces formulaires peuvent uniquement être téléchargés, imprimés et remplis sous format papier. 

Le Formulaire de Demande, le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et tous les autres formulaires du Programme doivent être remplis et soumis en anglais, français ou espagnol exclusivement ; aucune autre langue ne sera acceptée par l’Administrateur. 

Cependant, les documents supplémentaires qui accompagnent le Formulaire de Demande et le Formulaire relatif aux Pièces justificatives (dont la liste figure dans ces formulaires) peuvent s’obtenir et être rédigés dans d’autres langues. 

Avant de passer à l’ÉTAPE 3, nous vous recommandons vivement de consulter la Liste de Contrôle afin de vous assurer que vous soyez prêt à soumettre votre Demande.

ÉTAPE 3 : SOUMETTEZ L’ENSEMBLE DE VOS DOCUMENTS

Si vous êtes éligible et que vous avez observé un délai de 30 jours après l’administration du Vaccin et disposez de tous vos documents dûment remplis, signés et datés, vous pouvez soumettre une Demande dans le cadre du Programme en soumettant les documents relatifs à la Demande à l’Administrateur du Programme. Tous les documents relatifs à la Demande doivent être soumis ensemble et en même temps.

Veuillez noter qu’un calendrier précis a été établi concernant l’envoi à l’Administrateur des documents relatifs à la Demande. Ce calendrier, qui est désigné sous la dénomination « Période de référence » dans la Section 2(t) du Protocole relatif au Programme, est représenté graphiquement dans l’Annexe 6 (Représentation graphique de la Période de référence) du Protocole relatif au Programme. D’autres informations concernant la Période de référence figurent dans les Questions & Réponses.

Vous avez toujours besoin d’aide ?

Si vous avez encore des questions ou si vous avez besoin d’aide, vous pouvez soit :

• consulter la page Questions & Réponses sur laquelle figurent les questions les plus fréquemment posées et les réponses concernant le Programme ; ou
• consulter la Liste de Contrôle ; ou
• contacter l’Administrateur par téléphone, par courrier électronique ou par courrier postal. Veuillez noter que l’Administrateur ne peut pas remplir de Demande ou tout autre formulaire du Programme en votre nom.