Dépôt en ligne des pièces jointes à la demande

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Sur cette page, vous pouvez télécharger et soumettre le formulaire relatif aux pièces justificatives et les autres documents qui doivent être remis en même temps que le formulaire de demande et le formulaire relatif aux pièces justificatives (dont la liste figure dans ces formulaires).  N'oubliez pas que le formulaire relatif aux pièces justificatives et ces autres documents doivent être soumis avec le formulaire de demande et en même temps que celui-ci.

Vous devez en premier lieu téléverser toutes les pièces jointes dans les différentes sections de cette page. Une fois toutes les pièces jointes téléversées, cliquez sur le bouton « DÉPOSER » qui figure au bas de la page afin de soumettre toutes les pièces jointes en même temps.

Où puis-je trouver mon numéro de demande ?

  1. Si vous avez déposé un formulaire de demande en ligne, ce numéro vous a été communiqué sur la page de confirmation du dépôt et a également été envoyé à l'adresse électronique du Déposant indiquée, le cas échéant, dans la Demande.
  2. Si vous avez soumis un formulaire de demande par courriel ou par courrier postal, votre numéro de demande a été envoyé par l'Administrateur du programme à l'adresse électronique du Déposant, le cas échéant, ou à l'adresse postale indiquée dans la Demande.
  3. Si vous avez besoin d'aide pour obtenir ce numéro, veuillez contacter l'Administrateur du programme à l'adresse covaxclaims@esis.com.
Nom du demandeur(Nécessaire)


NOTE : Pour chaque catégorie ci-dessous, vous ne pouvez télécharger qu’un certain nombre de documents (tel qu’indiqué pour chaque catégorie) en même temps. Une fois que le nombre maximum de documents que vous pouvez télécharger au même temps est atteint, veuillez revenir à cette page pour télécharger tout document supplémentaire que vous souhaitez soumettre. Vous pouvez répéter cette opération autant de fois que nécessaire.

Veuillez télécharger le formulaire relatif aux pièces justificatives dûment complété et signé en utilisant l’annexe 3, disponible ici. Le formulaire relatif aux pièces justificatives doit être rempli et signé par au moins un Professionnel de santé agréé ou par plusieurs Professionnels de santé agréés.

Déposer les fichiers ici ou
Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 1.

    Veuillez télécharger les factures, reçus ou autres justificatifs de paiement de tous les frais médicaux engendrés par la lésion corporelle ou pathologie grave dont souffre le Patient pour lequel la Demande est déposée.

    Déposer les fichiers ici ou
    Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 3.

      Si le Patient 1) est décédé, ou 2) est un enfant ou 3) est handicapé au point qu’il ne peut pas déposer lui-même la présente Demande ou n’a pas la capacité juridique pour tout autre motif de déposer lui-même la présente Demande, la personne qui dépose la Demande au nom du Patient doit fournir une procuration et/ou une déclaration reçue par un Notaire agréé, confirmant :

      1. Que la personne qui dépose la Demande au nom du Patient est reconnue par la loi comme étant le parent, le tuteur, l’héritier ou le représentant légal, selon le cas, du Patient ; et
      2. En cas de décès du Patient, que la personne qui dépose la Demande au nom du Patient : (A) est le représentant dûment autorisé et légalement reconnu de tous les héritiers légaux du Patient désignés dans la procuration ou la déclaration ; et (B) a tous les droits, pouvoirs et facultés nécessaires pour représenter ces héritiers légaux, agir en leur nom et les obliger ; et que (C) le Patient n’a pas d’autres héritiers légaux que ceux qui sont désignés dans la procuration ou la déclaration.
      Déposer les fichiers ici ou
      Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 1.

        Le cas échéant, veuillez télécharger tout autre document ou information à l’appui de votre formulaire relatif aux pièces justificatives.

        Déposer les fichiers ici ou
        Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 3.

          Vous ne devez télécharger un fichier dans ce champ que si votre Demande a été rejetée.

          Déposer les fichiers ici ou
          Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 1.