Formulaire de Demande en ligne

Pour que votre Demande puisse être examinée, vous devez présenter, en même temps que celle-ci, une procuration ou une déclaration établie par un Notaire agréé confirmant que vous êtes dûment autorisé à représenter la personne au nom de laquelle la Demande est présentée. Vous avez la possibilité de soumettre une nouvelle Demande une fois que vous aurez obtenu cette procuration ou déclaration notariée.

Pour plus d’informations sur les conditions applicables à cette procuration ou déclaration notariée, veuillez consulter la section 8 c) du Formulaire de Demande (Annexe 2).

Vous devez attendre 30 jours après l’administration de la dose de Vaccin réputée avoir provoqué le Dommage (ou a été administré à la personne que vous représentez) avant de : a) remplir ou soumettre le formulaire de demande et le formulaire relatif aux pièces justificatives, et b) vous procurer les documents qui doivent être communiqués en même temps que ces formulaires.

Veuillez attendre la fin de ce délai d’attente de 30 jours avant d’entreprendre ces démarches.

Pour que votre Demande soit prise en considération, tous les documents y relatifs (notamment le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et les autres documents requis dans le Formulaire de Demande et le Formulaire relatif aux Pièces justificatives) doivent être soumis en même temps que celle-ci.

Vous avez la possibilité de soumettre une nouvelle Demande après avoir obtenu ces documents.

Veuillez noter que le Formulaire de Demande, le Formulaire relatif aux Pièces justificatives et tous les autres formulaires mis à disposition dans le cadre du Programme doivent être remplis et soumis en anglais, français ou espagnol uniquement ; aucune autre langue ne peut être acceptée par l’Administrateur.

Vous avez la possibilité de soumettre une nouvelle Demande une fois le Formulaire de Demande et le Formulaire des Pièces justificatives remplis en anglais, français ou espagnol.

Sur la base des informations que vous avez fournies, votre Demande ne peut pas être acceptée car un Professionnel de santé agréé n’a pas considéré que le Dommage que vous avez subi est dû à un vaccin contre le COVID-19 distribué via le mécanisme COVAX ou à son administration. Vous avez la possibilité de soumettre une nouvelle Demande une fois que vous aurez obtenu la confirmation par un Professionnel de santé agréé que votre Dommage est due à un vaccin contre la COVID-19 distribué via le mécanisme COVAX ou à son administration.

Veuillez fournir les renseignements suivants concernant le Patient (défini comme un individu : (i) qui est un citoyen, résident, ou une personne au sein d’une population visée par le stock tampon de vaccins à usage humanitaire mis en place dans le cadre du mécanisme COVAX, telle que définie et mise à jour de temps à autre par le Comité permanent inter-organisations (CPI) [1], dans une économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX ; (ii) a qui un Vaccin a été administré dans une économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX et (iii) qui prétend ou au sujet duquel il est prétendu qu’il a subi un Évènement indésirable grave causé par un Vaccin ou son administration, qui lui a occasionné un Dommage).

[1] La définition de population visée par le stock tampon de vaccins à usage humanitaire mis en place dans le cadre du mécanisme COVAX peut être consultée à Frequently Asked Questions- The COVAX Humanitarian Buffer.

Si le Patient: a) est décédé ; ou b) est handicapé au point qu’il ne peut pas déposer lui-même une Demande ; ou c) est un enfant ; ou d) n’a pas la capacité juridique, pour quelque motif que ce soit de présenter lui-même une Demande, celle-ci doit être déposée par la personne ayant le pouvoir légal de le représenter.

Dans tous les cas susmentionnés, veuillez indiquer ci-dessous les coordonnées de la personne ayant le pouvoir légal de déposer la présente Demande au nom du Patient, ainsi que la nature de ce pouvoir et le lien qui unit cette personne et le Patient.

Les documents qui suivent doivent être envoyés par le Déposant en même temps que le présent Formulaire de Demande de compensation. À défaut, celui-ci ne sera pas considéré comme complet. Veuillez noter que l’absence d’envoi ou l’envoi en retard de TOUS ces documents peut entraîner le rejet de la Demande et/ou des retards dans son examen :

[4] « Professionnel de santé agréé » désigne tout professionnel de santé, en ce compris les médecins, chirurgiens, infirmiers, sages-femmes, infirmiers praticiens, assistants médicaux, psychiatres, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, dentistes et pharmaciens, dûment agréé ou légalement autorisé à exercer dans l’économie remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX dans laquelle le Patient réside et a reçu le Vaccin ou, dans le cas de malformations congénitales, dans laquelle la mère du Patient réside et a reçu le Vaccin.

En apposant sa signature dans l’espace prévu à la section 14 de la présente demande, le Déposant :

En apposant sa signature dans l’espace prévu à la section 14 du présent formulaire, le Déposant : i) consent au traitement des données à caractère personnel et de santé du Patient (et dans le cas de malformations congénitales, de la mère du Patient) visées dans la Politique relative à la protection des données à caractère personnel dans le cadre du Programme de compensation sans faute pour les économies remplissant les conditions pour bénéficier du système de garantie de marché du COVAX adoptée par ESIS, INC., qui sont nécessaire ; et ii) accepte que ces données, ainsi que les renseignements et documents figurant ou mentionnés dans, ou autrement fournis en relation avec la présente Demande et/ou tout document joint ou relatif à cette Demande et/ou à tout appel ou autre procédure qui en découle ou s’y rapporte (notamment dans le Formulaire relatif aux Pièces justificatives) soient communiquées :

Le Déposant comprend qu’il peut retirer son consentement à tout moment, ce qui pourrait avoir pour conséquence de rendre impossible la poursuite de l’examen de la Demande dans le cadre du Programme.

En apposant sa signature dans l’espace prévu à la section 14 de la présente Demande, le Déposant reconnaît et convient :

En apposant sa signature dans l’espace prévu à la section 14 du présent Formulaire, le Déposant : (i) certifie que les déclarations, faits et réponses énoncés dans la présente Demande et/ou dans tout document qui y est joint sont, à sa connaissance, sincères, complets et exacts ; et (ii) reconnait et convient que :

[5] Aux fins de la présente section 13, le terme « personne » désigne, sans s'y limiter : i) le Déposant ou la personne déposant la Demande de compensation au nom du Déposant ; ii) l'auteur de toute pièce fournie à l’appui de la Demande de compensation, de l’une quelconque des Pièces justificatives ou d’une Notification d’appel, et/ou iii) tout Notaire agréé chargé d’authentifier, le cas échéant, l’Accord d’exonération de responsabilité.