Presentación de una Solicitud en línea

Para que su Solicitud se tome en consideración, debe presentar, al mismo tiempo que la Solicitud, un poder notarial o una declaración formalizada ante Notario a fin de confirmar que es usted el representante legal debidamente autorizado de la persona en cuyo nombre presenta usted la Solicitud. Puede presentar la Solicitud de nuevo cuando haya obtenido el poder notarial o la declaración notarizada.

Para más información sobre los requisitos que se aplican al poder notarial o la declaración notarizada, consúltese el artículo 8 c) del formulario de Solicitud (apéndice 2).

Debe dejarse un plazo de 30 días después de la administración de la dosis de la Vacuna que se considera que ha provocado la Lesión antes de: a) cumplimentar o presentar el formulario de Solicitud y el formulario de Pruebas Justificativas; y b) obtener alguno de los documentos que deben presentarse junto con tales formularios.

Espere hasta que haya transcurrido el periodo de espera de 30 días antes de iniciar alguno de esos pasos.

Para que su Solicitud se tome en consideración, todos los documentos que la acompañan (incluido el formulario de Pruebas Justificativas y los otros documentos que deban presentarse de conformidad con las condiciones del formulario de Solicitud y el formulario de Pruebas Justificativas) deben presentarse al mismo tiempo que la Solicitud.

Presente la Solicitud de nuevo cuando haya obtenido los documentos que deben acompañarla.

Sírvase observar que el formulario de Solicitud, el formulario de Pruebas Justificativas y todos los otros formularios del Programa deben cumplimentarse y presentarse en español, francés o inglés únicamente; el Administrador no puede aceptar ningún otro idioma.

Presente la Solicitud de nuevo cuando el formulario de Solicitud y el formulario de Pruebas Justificativas estén cumplimentados en español, francés o inglés.

Con arreglo a la información que ha facilitado, su Solicitud no puede aceptarse porque un Profesional Sanitario Colegiado no ha considerado que su lesión se deba a una vacuna contra la COVID-19 distribuida por COVAX o a su administración. Puede presentar la Solicitud de nuevo después de que un Profesional Sanitario Colegiado haya determinado que su lesión se debió a una vacuna contra la COVID-19 distribuida por COVAX o a su administración.

Sírvase facilitar la siguiente información sobre el Paciente (es decir, (i) que es un ciudadano, residente o un individuo que haga parte de una población de interés para la Reserva Humanitaria del Mecanismo COVAX (según la definición actualizada del Comité Permanente entre Organismos (IASC) [1] de las Naciones Unidas)en una economía que puede optar al AMC; y (ii) a quien se le administró una Vacuna en una economía que puede optar al AMC; y (iii) que afirma o de quien se afirma que ha sufrido un Evento adverso grave que está relacionado con una Vacuna o con su administración y que, a su vez, ha tenido como resultado una Lesión).

[1] La definición de una población de interés para la Reserva Humanitaria del Mecanismo COVAX  puede encontrarse en Frequently Asked Questions- The COVAX Humanitarian Buffer.

Cuando el Paciente: a) haya muerto; o b) tenga una discapacidad que le impida presentar una Solicitud por sí mismo; o c) sea un niño; o d) carezca de capacidad jurídica, por algún motivo, para presentar una Solicitud por sí mismo, deberá hacerlo otra persona que esté legalmente facultada para presentar esta Solicitud en nombre del Paciente.

En los casos anteriores, sírvase proporcionar los datos relativos a la persona legalmente facultada para presentar esta Solicitud en nombre del Paciente, así como la naturaleza del poder de representación correspondiente y los detalles de la relación de esa persona con el Paciente.

Para que la Solicitud se considere completa, el Solicitante debe presentar junto a este formulario los documentos que se indican a continuación. Téngase en cuenta que la no presentación de TODOS los siguientes documentos o el retraso en hacerlo puede dar lugar al rechazo de una Solicitud y/o a demoras en su examen:

[4] El término Profesional Sanitario Colegiado se refiere a cualquier profesional de la salud, entre los que cabe incluir a médicos, cirujanos, enfermeras, parteras, enfermeras de atención directa, asistentes médicos, psiquiatras, fisioterapeutas, ergoterapeutas, dentistas y farmacéuticos, que esté debidamente colegiado o legalmente autorizado para ejercer la profesión en la economía que puede optar al AMC en la que el Paciente reside y ha recibido la Vacuna o, en caso de defectos congénitos, en la que reside y ha recibido la Vacuna la madre del Paciente.

Al firmar en el espacio previsto en la sección 14 de esta Solicitud, el Solicitante

Al firmar en el espacio destinado a ello en la sección 14 de esta Solicitud, el Solicitante: i) da su consentimiento a todas las actividades necesarias de tratamiento de los datos personales y médicos del Paciente (y, en caso de defectos congénitos, de la madre del Paciente), tal como se detalla en la política de privacidad de ESIS, INC. para el Programa de compensación sin culpa del COVAX para las economías que pueden optar al AMC; y ii) acepta que los mencionados datos, así como cualquier otra información y documentación contenida o referida en esta Solicitud o proporcionada de otro modo en conexión con ella, y/o cualquier documento adjunto o asociado a la misma y/o cualquier apelación posterior u otros procedimientos que surjan como resultado o a propósito de esta Solicitud (incluido, entre otros, el formulario de Pruebas Justificativas), puedan compartirse con:

El Solicitante entiende que puede retirar su consentimiento en cualquier momento, pero que hacerlo puede implicar que no sea posible continuar con la tramitación de la Solicitud en el marco del Programa.

Al firmar en el espacio previsto en la sección 14 de esta Solicitud, el Solicitante reconoce y acepta lo siguiente

Al firmar en el espacio destinado a ello en la sección 14 de esta Solicitud, el Solicitante: i) certifica que las declaraciones, hechos y respuestas contenidos en esta Solicitud y/o en cualquier documento presentado juntamente con ella, son verdaderos, completos y correctos a su leal saber y entender; y ii) entiende y acepta que:

[5] A los efectos de esta sección, el término «persona» incluye, en relación no exhaustiva: i) al Solicitante o a la persona que presente la Solicitud en nombre del mismo; ii) al autor de cualquier prueba que respalde esta Solicitud, así como de cualquier Prueba Justificativa y/o notificación de apelación derivada de la Solicitud; y/o iii) al Notario que certifique un acuerdo de exoneración, si lo hay

El Solicitante (es decir, el Paciente o la persona que presenta esta Solicitud en nombre del Paciente, según corresponda), ha firmado este formulario de Solicitud en la fecha que se indica a continuación: